Les troubles du sommeil, en première ligne chez l’enfant avec autisme
Les troubles du sommeil sont un sujet très souvent abordé au cours de la consultation avec un enfant présentant des troubles autistiques. Leur impact sur l’enfant lui-même et sur l’ensemble de la famille justifie pour le praticien une attention particulière et une prise en charge volontaire.
Les troubles du sommeil, 2 à 4 fois plus fréquents chez les enfants avec autisme
Les troubles du sommeil et du rythme circadien sont fréquents chez les enfants présentant des troubles du spectre de l’autisme. Selon les études, entre 40 et 80 % des enfants avec TSA sont concernés, contre 25 à 40 % des enfants à développement neurotypique (1). Cependant, chez l’enfant à développement neurotypique, seuls 1 à 6 % ont des troubles du sommeil sévères (2). Si certains travaux ont établi une association entre les troubles du sommeil et la sévérité de l’autisme, cela n’est pas formellement confirmé et toutes les formes d’autisme peuvent être concernées, y compris les formes non déficitaires.(1)
Les difficultés d’endormissement et de fréquents réveils nocturnes sont les symptômes les plus souvent signalés par les parents. Une enquête menée par l’Institut Harris sous forme d’un auto-questionnaire en ligne révélait un délai d’endormissement allant jusqu’à 1 h pour 71 % des enfants. Il excédait parfois 2 heures pour 39 % d’entre eux. Dans cette enquête, les réveils nocturnes surviennent en moyenne 2,6 fois par nuit, avec nécessité pour les parents de se lever pour aider les enfants à se rendormir. (3)
Pr. Carmen Schröder, pédopsychiatre
Ainsi, l’insomnie constitue une des plaintes les plus fréquemment rapportées par les familles chez plus de la moitié des enfants avec TSA (4). Les insomnies de l’enfant comprennent principalement les troubles de l’endormissement (augmentation du temps de latence d’endormissement, résistance au coucher) et les troubles du maintien du sommeil (durée réduite du sommeil total, réveils nocturnes et réveils précoces matinaux).(5-8)
Les troubles du sommeil ont été confirmés en laboratoire par les études de polysomnographies qui montrent des anomalies du sommeil paradoxal, une latence d’endormissement allongée et une diminution de l’efficacité du sommeil. De plus, les études utilisant l’actigraphie confirment que les enfants avec autisme se réveillent plus tôt et ont plus de difficultés à s’endormir que les enfants à profil neurotypique.(8)
Pr. Richard Delorme, pédopsychiatre
Sources
(1) Cohen et al. : The relationship between sleep and behavior in autism spectrum disorder (ASD): a review – Journal of Neurodevelopmental Disorders 2014, 6:44 .
(2) Mindell JA, et al. Pharmacologic management of insomnia in children and adolescents: consensus statement. Pediatrics 2006;117(6):e1223-32.
(3) Communiqué de presse – Troubles du spectre de l’autisme : des enfants en déficit de sommeil.
(4) Couturier JL, et al. Parental perception of sleep problems in children of normal intelligence with pervasive developmental disorders: prevalence, severity, and pattern. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44(8):815-22.
(5) Owens J, et al. Classification and epidemiology of childhood sleep disorders. Prim Care. 2008;35(3):533- 46, vii.
(6) Schröder CM. Troubles du spectre autistiques, sommeil et rythmes biologiques. In: Sommeil, rythmes et psychiatrie. Eds CM Schröder & I Poirot, Dunod, 2016.
(7) Tordjman S, Chokron S, Delorme R, et al. Melatonin: Pharmacology, functions and therapeutic benefits. Curr Neuropharmacol. 2017;15(3):434-443.
(8) Mayes SD, et al. Variables related to sleep problems in children with autism. Research in Autism Spectrum Disorders. 2009;3(4):931-941.
Testez vos connaissances !
Nous avons préparé 5 questions pour vous permettre d’évaluer rapidement vos connaissances sur la détection des troubles du sommeil chez l’enfant avec autisme. Saurez-vous démêler le vrai du faux ?
Les troubles du sommeil retentissent sur l’enfant et le bien-être familial
Dr. Michel Lecendreux, pédopsychiatre
Les effets délétères des troubles du sommeil sur l’enfant
Globalement, les troubles du sommeil, dont les insomnies et parasomnies, exacerbent toutes les manifestations des troubles du spectre de l’autisme tant sur les symptômes cardinaux de l’autisme — majoration du trouble de la communication sociale et des comportements stéréotypés et répétitifs — que sur les troubles comorbides — anxiété et instabilité de l’humeur, comportements agressifs et hostiles et d’automutilation (1-5). Ils sont fréquents et comptent pour près d’un tiers dans les troubles comportementaux des TSA (3). À l’adolescence, les troubles du sommeil viennent compliquer des relations déjà difficiles avec le groupe (6). À l’inverse, les enfants bons dormeurs avec TSA présentent moins de problèmes affectifs et de meilleures interactions sociales que ceux qui souffrent de troubles du sommeil (7). À long terme, les troubles du sommeil impactent d’autres domaines de la santé de l’enfant, comme la croissance et le développement cognitif. (8)
D’autre part, les troubles du sommeil ont été associés à une altération des compétences cognitives de l’enfant : ses capacités d’attention et de compréhension, ou encore sa mémoire verbale (9). On peut alors observer une altération des performances scolaires (10) et des scores de quotient intellectuel (QI) (8).
Pr. Carmen Schröder, pédopsychiatre
En effet, une relation inverse entre le temps de sommeil et le quotient intellectuel verbal et non verbal apparaît dans certaines études. L’une d’elles, menée sur 2 714 enfants avec des troubles autistiques, indique que les enfants dormant moins de 7 heures par nuit ont un QI moyen, verbal et non verbal, inférieur à ceux dormant plus de 11 heures. Cette donnée n’est toutefois pas confirmée dans tous les travaux.(8)
Enquête américaine chez 2 714 enfants présentant des TSA (Simons Simplex Collection), comparant les symptômes du TSA chez des enfants présentant des TSA avec sommeil bref (⩽7h).
Des mouvements périodiques pendant le sommeil ont aussi été retrouvés à une fréquence plus élevée chez les enfants avec des troubles autistiques, parfois associés à des anomalies du bilan ferrique. (11)
Enfin, les TDS sont une source de souffrance pour l’enfant : un sommeil plus court est associé à une détérioration de la qualité de vie, par exemple dans le domaine de la vie sociale, des performances scolaires ou encore du confort physique.(12)
L’impact des troubles du sommeil sur la symptomatologie clinique de l’autisme a conduit certains auteurs à établir une distinction entre les enfants avec autisme « bons dormeurs » et « mauvais dormeurs » : les premiers présentant moins de problèmes affectifs et de meilleures interactions sociales. (7,11) L’âge des enfants ne diffère pas entre ces deux groupes, ce qui suggère que les problèmes de sommeil ne se résolvent pas spontanément avec l’âge comme cela est souvent le cas chez les enfants à développement typique. (13)
Les répercussions des troubles du sommeil sur la famille
Pr. Carmen Schröder, pédopsychiatre
Les troubles du sommeil sont associés à un niveau élevé de stress parental et familial et à une diminution de la cohésion familiale (13). Pour les parents d’enfants avec TSA, les problèmes de sommeil sont les symptômes les plus souvent cités par les parents pour leur impact négatif sur la qualité de vie et le fonctionnement quotidien, et pour lesquels ils sont demandeurs d’aide (14).
Les difficultés à s’endormir et l’incapacité à se reposer durant le sommeil sont les problèmes que les parents perçoivent comme les plus gênants (15) car ils ont également une forte répercussion sur la qualité de vie familiale, par exemple sur la vie professionnelle des parents, le stress parental, la somnolence diurne des parents mais également ceux de la fratrie (16,17).
Sources
(1) Blackmer AB, et al. Management of sleep disorders in children with neurodevelopmental disorders: A Review. Pharmacotherapy 2016;36(1):84-98.
(2) Cohen S, et al. The relationship between sleep and behavior in autism spectrum disorder (ASD): a review. J Neurodev Disord 2014;6(1):44.
(3) Mazurek MO, et al. Sleep and Behavioral Problems in Children with Autism Spectrum Disorder. J Autism Dev Disord 2016;46(6):1906-1915.
(4) Yavuz-Kodat E, et al. Disturbances of continuous sleep and circadian rhythm account for behavioural difficulties in children with autism spectrum disorder. Journal of Clinical Medicine. 2020;9(6):1978.
(5) Schreck KA et coll. Sleep quantity and quality as predictors of behavior and mental health issues for children and adolescents with autism. Research in Autism Spectrum Disorders 2021 (18 mars) : publication avancée en ligne. DOI: 10.1016/j.rasd.2021.101767.
(6) Phung J, et al. Poor sleep quality is associated with discordant peer relationships among adolescents with Autism Spectrum Disorder. Res Autism Spectr Disord 2017;34:10-18.
(7) Malow BA, et al. Characterizing sleep in children with autism spectrum disorders: a multidimensional approach. Sleep. 2006;29(12):1563-71.
(8) Veatch O.J. et al.: Shorter Sleep Duration is Associated with Social Impairment and Comorbidities in ASD – Autism Res 2017
(9) McCann M, et al. The relationship between sleep and working memory in children with neurological conditions. Child Neuropsychol 2016;24(3):304-321.
(10) Hirata I, et al. Sleep problems are more frequent and associated with problematic behaviors in preschoolers with autism spectrum disorder. Res Dev Disabil 2016;49-50:86-99.
(11) Schröder C.M. – Troubles du sommeil et des rythmes circadiens en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent – La Lettre du Psychiatre • Vol. XII – n° 2-3 – mars-avril-mai-juin 2016.
(12) Delahaye J, et al. The relationship between health-related quality of life and sleep problems in children with autism spectrum disorders. Res Autism Spectr Disord 2014;8:292–303.
(13) Johnson C.R. et al. : Exploring Sleep Quality of Young Chidren with Autism Spectrum Disorder and Disruptive Behaviours – Sleep Medicine -2018.
(14) McConachie H, et al. Parents suggest which indicators of progress and outcomes should be measured in young children with autism spectrum disorder. J Autism Dev Disord 2018;48(4):1041–1051.
(15) Mayes SD, et al. Variables related to sleep problems in children with autism. Research in Autism Spectrum Disorders 2009;3(4):931-941.
(16) Vasilopoulou E, et al. The quality of life of parents of children with autism spectrum disorder: A systematic review. Res Autism Spectr Disord 2016;23:36-49.
(17) Polimeni M, et al. The impact of children’s sleep problems on the family and behavioural processes related to their development and maintenance. E-Journal of Applied Psychology 2007;3(1):76-85.
Testez vos connaissances !
Voici une nouvelle série de 5 questions pour évaluer vos connaissances sur la fréquence, les causes et les conséquences des troubles du sommeil. Obtiendrez-vous un 5/5 ?
Homéostatique et circadien, les deux processus de régulation du sommeil
L’Homme est une espèce diurne, programmée pour être éveillée le jour et dormir la nuit. Pour garantir cette répartition et la maintenir, différents processus sont à l’œuvre.
Le cycle veille-sommeil est régulé par 2 processus indépendants qui peuvent agir en synergie ou en opposition : le processus homéostatique S et le processus circadien C.
Le processus homéostatique S
Le processus homéostatique S implique que la pression du sommeil augmente régulièrement pendant l’état de veille, jusqu’à un niveau suffisant pour provoquer l’endormissement (1). L’augmentation de la pression de sommeil serait liée à l’accumulation dans le cerveau de facteurs hypnogènes pendant l’éveil (2). L’adénosine, produit du métabolisme de l’AMP, est un bon candidat (1).
Le processus circadien C
Le processus circadien C a été initialement modélisé à partir du rythme de température qui influence les états de veille (3). Quand la température est élevée (durant la journée dans les conditions normales de vie), la pression de sommeil liée au processus C est au plus bas et s’oppose à l’augmentation de pression de sommeil liée au processus S – ce qui permet à l’Homme de maintenir un bon niveau d’éveil tout au long de la journée, malgré l’augmentation progressive de la pression de sommeil S. Avec la baisse vespérale de température, la pression de sommeil liée au processus C augmente rapidement et facilite alors l’endormissement (3). Le processus C est maximum au creux de la température centrale (vers 3-4h du matin) – ce qui permet à l’Homme de maintenir un bon niveau de sommeil tout au long de la nuit, malgré la baisse progressive de la pression de sommeil liée au processus S. Le réveil survient avec la diminution matinale du processus C qui coïncide avec la pression de sommeil minimum liée au processus S.
D’après les données de la recherche, le processus circadien serait davantage impliqué dans les troubles du sommeil des TSA (4).
Les horaires sont donnés à titre indicatif.
Le rythme veille-sommeil est sous le contrôle de l’horloge centrale, composante du système circadien
Le rythme veille-sommeil, comme l’ensemble des rythmes circadiens (rythmes de mélatonine, de cortisol, de température, de pression sanguine et de fréquence cardiaque…), est sous le contrôle d’une horloge biologique principale située dans les noyaux suprachiasmatiques (NSC) de l’hypothalamus (5). En l’absence de synchroniseurs, cette horloge fonctionne sur un rythme d’environ 24h (rythme circadien) (5). Le fonctionnement de l’horloge est ajusté sur 24h par les donneurs de temps externes : par l’alternance lumière du jour/obscurité principalement (5), mais aussi par des heures régulières de lever et de coucher, de repas, et des activités scolaires, sportives ou professionnelles, par exemple. Le fonctionnement de l’horloge circadienne implique des gènes et leurs produits qui réalisent des boucles de contrôle positives et négatives. Au-delà de leur rôle dans le mécanisme de l’horloge, ces gènes agissent sur la cognition, l’humeur (comme par exemple, l’humeur anxieuse ou dépressive) et les comportements liés aux récompenses (4). Le mécanisme de l’horloge mis en évidence dans les NSC, est aussi présent dans les cellules de la plupart des tissus (6). Les NSC constituent l’horloge centrale contrôlant les rythmes circadiens et assurant la synchronisation d’horloges périphériques par voie nerveuse, mais aussi par voie humorale (6). Ainsi, le cortisol, la température, et surtout la mélatonine vont avoir le rôle de synchroniseur endogène et stabiliser les rythmes circadiens, les renforcer ou les maintenir (7).
La mélatonine, un acteur essentiel de la régulation circadienne
La mélatonine est le principal synchroniseur endogène des rythmes circadiens. Il s’agit d’une neurohormone dont la fonction principale est de faciliter l’endormissement et le maintien du sommeil. Hormone produite par la glande pinéale, elle est synthétisée à partir de la sérotonine. Sa fabrication et sa sécrétion sont augmentées par l’obscurité et inhibées par la lumière. L’information lumineuse est transmise de la rétine à la glande pinéale en passant par les noyaux supra-chiasmatiques de l’hypothalamus. La sécrétion de la mélatonine commence après le coucher du soleil, atteint un pic entre 2 heures et 4 heures du matin, puis diminue progressivement au cours de la seconde partie de la nuit.
Les taux sériques de mélatonine sont donc à un niveau maximal pendant la nuit (entre 80 et 120 pg/ml) et minimal pendant le jour (10-20 pg/ml). (8) La sécrétion de mélatonine, dépendante de facteurs exogènes comme la lumière et la saison, peut aussi être influencée par des facteurs endogènes (le genre, l’âge, le stade pubertaire). (9)
Le profil plasmatique de la mélatonine évoque son renouvellement rapide. Elle est conjuguée au niveau du foie, a une demi-vie très courte (une vingtaine de minutes) et est éliminée par voie urinaire. Le taux sérique de mélatonine est un témoin périphérique du rythme circadien des 24 heures. (7)
La mélatonine favorise la stabilité des rythmes circadiens, les renforçant et/ou permettant le maintien de leur relation de phase. Un lien entre la sécrétion de mélatonine et la température corporelle a été démontré : la sécrétion de la mélatonine apparaît associée à un renforcement de la baisse nocturne de la température. (7)
Moins de mélatonine chez les enfants avec troubles du spectre de l’autisme
Pr. carmen Schröder, pédopsychiatre
Des anomalies du système sérotoninergique et des perturbations du rythme veille-sommeil ont été observées chez les enfants avec autisme. Cela a conduit à suspecter des anomalies de la sécrétion de la mélatonine chez ces enfants. Des travaux ont confirmé une diminution de la sécrétion sur 24 heures de la mélatonine chez un nombre significatif d’enfants avec des troubles autistiques.
**Les Taux de 6-SM sont significativement plus bas dans le groupe avec TSA prépubère que dans le groupe contrôle prépubère (p<0,0001).
*Les sujets contrôles prépubères diffèrent significativement (p<0,001) des sujets contrôles pubères et des sujets contrôles postpubères.
Cela a été démontré par le dosage des taux d’excrétion urinaire de 6-sulfatoxylmélatonine nocturne, métabolite de la mélatonine, sur un cycle de 24 heures. Cette réduction est significative, de jour et de nuit, et elle est associée à la sévérité des troubles de la communication sociale. (8,9)
Ces résultats suggèrent que des anomalies dans la physiologie de la mélatonine pourraient contribuer aux problèmes de sommeil, mais aussi aux mécanismes biologiques et psychopathologiques impliqués dans le développement des troubles autistiques (dont certaines anomalies immunologiques retrouvées dans l’autisme, comme par exemple une réduction du taux de lymphocytes T). (8,9)
Pr. Sylvie Tordjman, pédopsychiatre
Sources
(1) Borbély AA, et al. The two-process model of sleep regulation: a reappraisal. J Sleep Res 2016;25(2):131-43.
(2) Bathory E, et al. Sleep Regulation, Physiology and Development, Sleep Duration and Patterns, and Sleep Hygiene in Infants, Toddlers, and Preschool-Age Children. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2017;47(2):29-42.
(3) Borbély AA. A two process model of sleep regulation. Hum Neurobiol 1982;1(3):195-204.
(4) Charrier A, et al. Clock genes and altered sleep-wake rhythms: Their role in the development of psychiatric disorders. Int J Mol Sci 2017;18(5):pii: E938.
(5) Saper CB, et al. Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms. Nature 2005;437(7063):1257-63.
(6) Dardente H, et al. Molecular circadian rhythms in central and peripheral clocks in mammals.
(7) Claustrat B, et al. Mélatonine, rythme veille-sommeil et sommeil. Médecine du sommeil 2005;1(4):11-9.
(8) Tordjman S. et al.: Melatonin : Pharmacology, Functions and Therapeutic Benefits – Current Neuropharmacology, 2017, 15, 434-443.
(9) Tordjman S. et al. : Nocturnal Excretion of 6-Sulphatoxymelatonin in Children and Adolescents with Autistic Disorder – Biol Psychiatr 2005;57:134–138.
L’évaluation de la qualité du sommeil de l’enfant
Les indicateurs de la qualité du sommeil
La durée du sommeil, sa qualité et son architecture varient tout au long de la vie, et particulièrement pendant les 5 premières années. Le nouveau-né passe 80 % de la journée endormi, et les enfants en âge pré-scolaire environ 50 %. Les travaux ont montré l’importance d’un sommeil de bonne qualité pour la croissance et le développement de l’enfant et pour le bien-être familial.
A la naissance, des taux faibles de mélatonine d’origine maternelle sont présents chez le nouveau-né (par le passage transplacentaire et le lait maternel) et disparaissent à l’âge d’une semaine environ. La mélatonine endogène n’atteint des niveaux détectables qu’à 6 semaines environ, reste faible jusqu’à 12 – 16 semaines et se stabilise vers 6 mois. En revanche, les rythmes de température sont marqués dès l’âge d’une semaine. Le réveil matinal se coordonne avec la montée de la température corporelle dès 6 semaines, à peu près au moment où le taux de mélatonine devient détectable. Quelques semaines plus tard, le sommeil du soir, le coucher du soleil et la diminution de la température corporelle se coordonnent et une synchronisation entre les rythmes biologiques et la journée se développe avant 6 mois. (1)
Les 4 principaux indicateurs de qualité de sommeil de l’enfant sont : (2)
- Durée totale de sommeil : elle varie considérablement de la naissance à l’adolescence, et dès l’enfance, il existe des profils de longs dormeurs et de courts dormeurs (3).
(National Sleep Foundation – Hirshkowitz 2015).
- Latence d’endormissement : durée nécessaire, en minutes, pour passer de l’état de veille au sommeil. De 0 à 30 minutes, elle est un indice de bonne qualité de sommeil, supérieure à 45 minutes, un indice d’un trouble de l’endormissement.
- Réveils nocturnes : nombre d’épisodes, par nuit, pendant lesquels l’enfant est éveillé pendant plus de 5 minutes. Alors que les réveils physiologiques sont fréquents avant l’âge de 24 mois, on retient que 0 ou 1 réveil par nuit indique une bonne qualité de sommeil, surtout après l’âge de 4 ans.
- Éveil après endormissement : durée d’éveil, en minutes, après le début du sommeil et avant le réveil final. Il est normalement inférieur à 20 minutes.
Des outils pour évaluer la qualité de sommeil
La persistance d’une latence allongée d’endormissement ou de fréquents réveils nocturnes justifie une évaluation du sommeil. Celle-ci passe par une anamnèse détaillée des habitudes de sommeil de l’enfant et des comportements associés aux activités liées au sommeil (par exemple, présence parentale au moment du coucher, présence de siestes longues ou trop tardives, anxiété, résistance au coucher, etc…).(2,4)
En cas d’anomalies, le problème peut être précisé par la tenue d’un agenda de sommeil par les parents. Des mesures plus objectives comme l’actigraphie, la polysomnographie et la vidéosomnographie, peuvent affiner le diagnostic et guider le traitement.(4)
// Retrouvez l’agenda du sommeil dans la section outils pratiques.
L’actigraphie utilise un dispositif de détection des mouvements de type bracelet, placé au poignet ou à la jambe, et dont les données sont analysées informatiquement. Elle renseigne sur le temps total de sommeil, l’heure de début du sommeil, l’heure du réveil, la fréquence des réveils nocturnes, et l’efficacité du sommeil.(4) La polysomnographie et la vidéosomnographie caractérisent davantage les troubles du sommeil, mais elles sont rarement indiquées en cas d’insomnie simple, et par ailleurs limitées par leur coût, leur disponibilité et leur faisabilité chez les enfants présentant un TSA.(4) En revanche, elles s’avèrent indispensables en cas de suspicion d’un syndrome d’apnées du sommeil, d’un syndrome de mouvement périodique des jambes ou d’une épilepsie nocturne. Toutes ces pathologies peuvent induire une mauvaise qualité de sommeil, des éveils nocturnes, voire un réveil précoce.
Sources
(1) Bathory E, et al. Sleep Regulation, Physiology and Development, Sleep Duration and Patterns, and Sleep Hygiene in Infants, Toddlers, and Preschool-Age Children. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2017;47(2):29-42.
(2) Schröder CM. Insomnie de l’enfant. In: Prise en charge de l’insomnie. Eds. Agnès Brion, Isabelle Poirot et Sylvie Royant-Parola. Elsevier, 2017.
(3) Hirshkowitz M, et al. National Sleep Foundation’s sleep time duration recommendations: methodology and results summary. Sleep Health 2015;1(1):40–43.
(4) Moore M, et al. Assessment of sleep in children with autism spectrum disorder. Children (Basel) 2017;4(8). pii: E72.
La prise en charge des troubles du sommeil est multimodale
La prise en charge des troubles du sommeil de l’enfant avec TSA est difficile, mais elle revêt une importance cruciale, à la fois pour l’enfant et pour sa famille.
Les recommandations reconnaissent la place essentielle des interventions éducatives et thérapeutiques non médicamenteuses sur les troubles du sommeil de l’enfant avec TSA, même si elles se révèlent très souvent insuffisantes : dans 3 cas sur 4, la réponse aux approches comportementales n’est pas suffisante et justifie une prise en charge pharmacologique en complément. (1)
Les approches non pharmacologiques sont en première ligne
Hygiène du sommeil et rituel du coucher
Le traitement de première intention est l’adoption de bonnes habitudes veille-sommeil (l’hygiène du sommeil).(1) Elles consistent à installer des conditions favorables à un sommeil efficace (par exemple, une chambre calme, sombre, à température ambiante adaptée), et à éliminer tous les facteurs modifiables qui entravent un bon sommeil. Mais elles tiennent aussi compte des habitudes dans la journée (activité physique, temps passé à l’extérieur, nombre et composition des repas etc.).(2) L’amélioration de l’hygiène du sommeil se fait bien sûr avec le concours des parents qui peuvent être aidés à gérer les troubles du sommeil de leurs enfants par une guidance parentale.
Une fois les habitudes veille-sommeil optimisées, on organise une routine du coucher : mise en place d’un rituel qui implique l’enfant et au moins un adulte dans un rôle interactif ou de supervision dans l’heure précédant le coucher chaque nuit.(3) On fixe un horaire constant pour aller au lit, un rituel d’endormissement calme et structuré, avec contrôle des facteurs environnementaux précédemment décrits (bruit, lumières, écrans, température de la chambre), et éventuellement, en fonction de l’âge, un dernier repas léger pour éviter les fringales nocturnes.(1) À noter que les adolescents avec TSA sont plus exposés aux troubles du sommeil liés aux activités excitantes, notamment les écrans.(4)
Pr. Patricia Franco, neuropédiatre
// Découvrez notre rituel du coucher à personnaliser dans les ressources utiles pour les parents.
Approches comportementales
D’autres techniques comportementales plus spécifiques peuvent être ajoutées, en fonction de l’âge et du niveau de compréhension de l’enfant ou de l’adolescent.(2)
Le « bedtime fading » a été proposé pour améliorer l’endormissement. Il implique de retarder transitoirement l’heure du coucher, jusqu’à l’heure de l’endormissement habituel, pour favoriser la survenue plus rapide du sommeil, tout en maintenant l’horaire de lever habituel. Puis, quand l’enfant s’endort rapidement, l’horaire du coucher est avancé très progressivement jusqu’à l’heure souhaitée.(5)
Dr. Michel Lecendreux, pédopsychiatre
L’extinction graduelle consiste quant à elle à éliminer progressivement l’attention parentale, possible renforçateur des comportements non désirés : les parents laissent l’enfant seul dans sa chambre, ils reviennent le voir de façon intermittente et courte (entre 15 secondes et 1 minute) en espaçant de plus en plus le délai entre les visites au cours de la soirée (3 mn, puis 5 mn, puis 10 mn, etc.), et en ignorant les pleurs survenant dans les intervalles.
Pr. Carmen Schröder, pédopsychiatre
Enfin, une technique de renforcement positif des comportements adaptés peut également être intéressante. Cela consiste à récompenser l’enfant (de plus de 4 ans) s’il respecte les consignes, pour l’encourager, par exemple s’il ne sort pas de son lit pendant plusieurs nuits d’affilée.
Dr. Michel Lecendreux, pédopsychiatre
Limites de l’approche non pharmacologique
Les preuves de l’efficacité des approches comportementales dans le traitement de l’insomnie de l’enfant à développement typique sont solides. L’académie américaine de la médecine du sommeil a revu 52 études publiées sur le sujet (6,7), et 94 % d’entre elles montrent des améliorations cliniques significatives pour les endormissements et les réveils nocturnes. A contrario, elles sont nécessaires mais souvent insuffisantes dans la gestion des troubles du sommeil de l’enfant et adolescent avec TSA : seuls 25 % des enfants et adolescents sont améliorés par une approche associant hygiène de sommeil et thérapie comportementale (8). Il est donc essentiel de pouvoir proposer en complément un traitement pharmacologique pour ces enfants.
Interventions pharmacologiques
Une prise en charge pharmacologique est indiquée si l’hygiène du sommeil et la prise en charge comportementale des troubles du sommeil ne suffisent pas, ce qui est fréquent (1). Le choix du traitement se fait en fonction du bilan de sommeil, notamment après avoir éliminé d’autres troubles du sommeil associés (comme le syndrome d’apnées du sommeil, syndrome des jambes sans repos), avec la correction d’une éventuelle carence en fer.
Lorsqu’un traitement pharmacologique est indiqué, le traitement ayant le meilleur rapport bénéfice/risque doit être choisi. Une monothérapie est recommandée en première ligne. (1)
La mélatonine a démontré une efficacité sur la latence d’endormissement et – en fonction de la galénique – sur le temps total de sommeil et les réveils nocturnes (1-3).
Objectifs de traitement et critères d’évaluations de la réponse au traitement (3, 4, 5)
Pr. Carmen Schröder, pédopsychiatre
Le traitement des troubles du sommeil chez l’enfant avec TSA vise à améliorer la quantité et la qualité du sommeil, et à diminuer les répercussions diurnes pour l’enfant et sa famille.
L’efficacité du traitement doit donc être évaluée au regard de plusieurs critères :
1. Critères cliniques : latence, maintien et durée du sommeil.
Indices de bonne qualité de sommeil :
- Latence d’endormissement < 30 minutes,
- Durée maximale de sommeil ininterrompu > 6 heures,
- Durée de sommeil égale à la durée recommandée selon l’âge de l’enfant, voir schéma ci-dessus.
2. Critères cliniques : répercussions sur la journée.
Amélioration des répercussions identifiées comme :
- Fatigue, irritabilité, déficit attentionnel,
- Comportements externalisés tels que l’hyperactivité ou les comportements agressifs.
3. Satisfaction des parents
// Retrouvez notre fiche sur les critères d’évaluation de la réponse au traitement ainsi qu’un court questionnaire à faire remplir aux parents dans la section outils pratiques.
Sources
(1) Blackmer AB, et al. Management of sleep disorders in children with neurodevelopmental disorders: A Review. Pharmacotherapy 2016;36(1):84-98.
(2) Gringras P, et al. Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children With Autism Spectrum Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56(11):948-957.
(3) Malow BA, et al. A practice pathway for the identification, evaluation, and management of insomnia in children and adolescents with autism spectrum disorders. Pediatrics 2012;130(Suppl 2):S106-24.
(4) Hirshkowitz M, et al. National Sleep Foundation’s updated sleep duration recommendations: final report. Sleep Health. 2015;1:233-243.
(4) Mindell JA, et al. A nightly bedtime routine: impact on sleep in young children and maternal mood. Sleep. 2009 May;32(5):599-606.
Testez vos connaissances !
La prise en charge des troubles du sommeil n’a plus de secret pour vous ? Si tel est le cas, vous n’aurez aucun mal à identifier la(les) bonne(s) réponse(s) aux 5 questions que nous avons préparées pour vous. A vous de jouer !
Pour en savoir plus…
Voici quelques liens pour poursuivre la lecture et en savoir plus :
- Sur le sommeil des enfants et ses troubles :
Réseau Morphée (Réseau de santé consacré à la prise en charge des troubles chroniques du sommeil)
https://sommeilenfant.reseau-morphee.fr
https://sommeilenfant.reseau-morphee.fr/en-savoir-plus/handicap/
- Sur la médecine du sommeil, les troubles du sommeil et la recherche sur le sommeil :
Société Française de Recherche et de Médecine du Sommeil (SFRMS) : https://www.sfrms-sommeil.org
Institut National du Sommeil et de la Vigilance (INSV) : https://institut-sommeil-vigilance.org
European Sleep Research Society (ESRS) : https://www.esrs.eu
Sleep Research Society : https://sleepresearchsociety.org
- Pour trouver un centre de sommeil agréé à proximité :
https://www.sfrms-sommeil.org/centres-du-sommeil/
- Pour trouver une plateforme de coordination et d’orientation TND (troubles du neuro-développement) à proximité et pour télécharger la brochure « Repérer un développement inhabituel chez les enfants de moins de 7 ans »:
https://handicap.gouv.fr/autisme-et-troubles-du-neuro-developpement/plateformes-tnd